Координирането на обезщетенията определя реда, по който превозвачите плащат искове.
Координирането на обезщетенията се отнася до това, което застрахователното дружество плаща първо, когато сте обхванати от повече от една полица на здравната група. Застрахователните компании обикновено използват една и съща структура и процедури за обработка на претенции. Координирането на обезщетенията или COB предотвратява плащането на повече от 100 процента от покритите разходи чрез определяне на реда, по който груповите планове са отговорни за изплащането на искове и процента на исканията, който всеки план е отговорен за плащането.
Първична застраховка
Планът за здравно осигуряване, който покрива активен служител, е основният план. Първичните планове плащат първо по искове за изплащане на покрити разходи. Други политики, които ви покриват като зависим или като пенсионер или уволнен служител, са вторични планове. Например, ако съпругът / съпругата ви се отнася за груповия здравен план, предоставен от нейния работодател, и вие също сте обхванати от плана, предлаган от вашия работодател, планът на вашия работодател е основен за вас. Координирането на обезщетенията също може да включва обезщетение за обезщетение на работника и отговорност по застраховка на моторно превозно средство или собственик на жилище.
Лекувам
Работно състояние и размер на групата - броят на служителите, обхванати от груповия план - определят кога Medicare е основен. Груповият здравен план на работодателя е основен за хората, които са на 65 или по-възрастни, все още работят за работодател с 20 или повече служители и отговарят на условията за Medicare. Ако работодателят има по-малко от служителите на 20, Medicare е основен. Ако се пенсионирате, отговаряте на условията за Medicare и запазите своя групов здравен план, Medicare е основен. Други правила на COB за Medicare се прилагат, ако сте инвалидизирани и обхванати от здравен план на голяма група или сте обект на продължения на COBRA.
Зависими деца
Зависимите деца често са обхванати от груповите правила на двамата родители. Правилата за рожден ден и пол се прилагат за деца на родители, които не са разведени или разделени. Според правилото за рожден ден политиката на родителя, чийто рожден ден попада най-рано през годината, е основният план на детето. Правилото за пола прави политиката на бащата основен план на детето. Когато родителите са разделени или разведени, планът на родителя с родителски права е основният план на детето. Следващият план на съпруга / съпругата на родителя с родителски права е последван от плана на родителя, който няма родителски права. Правилото за рожден ден важи и за деца в съвместни договори за попечителство. Съдът може да отхвърли стандартните правила на COB и да преориентира реда на покритие.
Плащане на искове
Съгласно изискванията на COB, първичният план изплаща частта от покритите разходи, изисквани съгласно политиката на превозвача. Например, първичният план може да плати 80 процента от допустимите разходи, минус приспадаемите или доплащанията. Превозвачите на здравно осигуряване използват различни методи, за да координират частта от разходите, платени от основния и вторичния план. Стандартното допустимо изчисление на 100 процента просто изисква комбинираните плащания на двата плана да не надвишават 100 процента от допустимите такси. Останалите методи на COB предоставят по-подробна инструкция за изчисляване на вторично плащане, след като плащането е направено от основния план. Методът, който застрахователният превозвач използва, се намира в обобщеното описание на плана, което се предоставя на участниците и обикновено се публикува на уебсайта на превозвача.
COB методи
Моделният метод на COB изисква превозвачите да вземат решения на COB чрез предявяване на претенции, избирайки между първичен и вторичен пасив, за да стигнат до най-рентабилното плащане. Вторични планове, които използват COB без дублиране, изваждат сумата, платена от основния план, и изплащат остатъка. При метода на COB за вторичен лимит вторичният план изважда основното плащане от общата сметка и изплаща частта от останалата сума, както се изисква в нейната политика, като 80 процент минус приспадания и доплащания. Методът за поддържане на обезщетенията позволява на вторичния план да намали плащането си до сумата, ако би платила като основна или сумата, която ще плати минус сумата, платена от основния план.
